Spring naar de inhoud
Kruisven 36, 2400 Mol
+32 14 32 65 67
Ma, di, do, vr, za: 8.30 - 18.00u, zo: 8.30 - 16.00u, wo: gesloten, feestdagen: gesloten
Facebook
Instagram
Home
Wasprogramma’s
Waspas
Jaar waspas
Cadeaubon
Contact
Waspas aanvragen
Aanvraagformulier jaar waspas
Persoonlijke gegevens
Naam
Voornaam
E-mail
Telefoonnummer
Straat
Huisnummer
Plaats
Postcode
Land
België
Nederland
Duitsland
Luxemburg
Geboortedatum
Bedrijfsgegevens (alleen invullen indien van toepassing)
Bedrijfsnaam
BTW-nummer
Voertuiggegevens
Merk van uw voertuig
Nummerplaat van uw voertuig
Betaling
Programmakeuze
Programma 3 - € 540
Programma 4 - € 580
Heeft u reeds een waspas?
Ja
Nee
Betaalwijze
Overschrijving
Bericht
Aanvraag verzenden